“APORTES DEL ABORDAJE SISTÉMICO A LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD” FIABILIDAD Y ERROR HUMANO EN EL TRABAJO

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Cecilia de la Garza

Resumen

La fiabilidad humana, la seguridad en el trabajo y el error humano serán abordados aquí según el enfoque de la “ergonomía de la actividad”. Siguiendo los pasos de Faverge (1967) y Cazamian et al. (1972), el análisis de la actividad real a la comprensión de la seguridad laboral e industrial permite un abordaje sistémico. Éste condujo rápidamente al desarrollo de métodos de análisis de accidentes laborales tales como el “arbre des causes” (árbol de causas) (Monteau, Krawsky, Cuny, 1072). Este método analiza la causa a raíz del accidente mediante un diagrama de “causas-efectos” partiendo del accidente e introduciendo la actividad a través de la identificación de la tarea, el entorno laboral, el equipo de trabajo, y los actores implicados. Se trata de un enfoque empírico, en donde la actividad va a guiar la manera de estudiar el fenómeno accidental. La actividad puede ser individual o colectiva, el objetivo queda el mismo: comprender el evento accidental para poder prevenirlo partiendo de un análisis a posteriori del evento el cual permite una identificación prospectiva de factores potenciales de accidente. Comienza así una verdadera reflexión de prevención.


En la continuidad de la reflexión sobre la seguridad y la prevención laboral, una serie de modelos cognitivos se dan como objetivo el explicar el “error humano” para eliminarlo, hasta que se acaba por aceptar que eso es imposible, además de no ser pertinente. Es mucho más interesante entender el error situándolo en el contexto de la actividad y reflexionando la prevención en términos de diseño “seguro”, es decir que el sistema sociotécnico acepte el error y anticipe mecanismos de defensa, tales como la barreras físicas e inmateriales (Reason, 2008). Se observa entonces el abandono progresivo de la perspectiva individual, o mas bien, el hecho de considerar al individuo independiente de su medio. El individuo es parte de una organización como había sido mencionado casi desde el principio de los estudios en el ámbito de la seguridad y de los factores humanos por Faverge (1967). Este último insistía en que el operador era fuente de fiabilidad por su capacidad de recuperación de una situación crítica en una organización poco fiable, es decir que no ofrecía las condiciones laborales adecuadas para la realización de una actividad segura. Sin embargo, hubo que esperar un cierto numero de años para que una perspectiva organizacional y sistémica se organizara (Reason, 2008; Rasmussen et al., 2000).


Los accidentes industriales van a conducir a un desarrollo de métodos de análisis y modelos integrando la organización de manera más global como el modelo de “migraciones” (migration model) y el método de análisis Accimap de Rasmussen (Rasmussen et al., 2000).


Esto marca una evolución radical en el ámbito del estudio de los accidentes, orientándolos hacia la gestión de los riesgos enfocando tres fases distintas. Por un lado, el estudio durante la realización de la actividad lo cual hace posible identificar los riesgos propios a dicha actividad como resultado de la interacción entre el trabajador/trabajadora o equipo y el entorno laboral en su globalidad. El conocimiento de los riesgos reales permite prevenir de manera adecuada y cuestionar el diseño del sistema sociotécnico en vías de un diseño seguro. Por otro lado, el estudio de la gestión de los riesgos durante el accidente a través de entrevistas y reportes, para entender de manera sistémica los factores engendrando el evento accidental y estructurar un feedback para incrementar la prevención. Una última fase de estudio es la gestión post accidental para limitar las consecuencias de un accidente ya que la historia de los accidentes nos muestra que el accidente “0” no existe.


Se habla entonces de seguridad sustentable como lo definimos en un artículo publicado con mi colega argentino Mario Poy en la revista en línea Laboreal en el 2009 (De la Garza y Poy, 2009). Seguridad sustentable en el sentido que se trata de un enfoque constructivista de la prevención implementando un diseño y políticas de gestión de la seguridad que integren activamente a los trabajadores, al medio ambiente y al sistema de trabajo. Esto supone una filosofía de la seguridad basada en un respeto por la protección de ambos -los trabajadores y le medio ambiente-. Se trata entonces de ir más allá de una prevención de tipo “reactiva” que emana del análisis de eventos críticos o accidentales y de adoptar una postura “proactiva”. Dicha postura favorece la anticipación de los riesgos mediante un diseño seguro, es decir integrando los factores humanos y el conocimiento de la actividad real al diseño del entorno laboral (puestos de trabajo, procedimientos, interfaces, organización de los equipos de trabajo, formación de los trabajadores). Ambos enfoques, reactivo y proactivo con respecto a la producción de eventos críticos, son necesarios para el desarrollo de una seguridad sustentable, cuyos fines son preservar a los trabajadores, instalaciones y medio ambiente, favoreciendo un funcionamiento eficaz.


Cabe señalar que si la actividad real es la base del estudio en la fiabilidad humana en la ergonomía de la actividad, ésta puede tomar sentidos distintos según el sistema sociotécnico estudiado. En efecto, estudiar la actividad en un sistema de alto riesgo plantea problemas específicos, así como analizar de manera fina desde el punto de vista cognitivo la actividad de un equipo durante la gestión de un accidente a posteriori. De modo que otros métodos y dispositivos técnicos se han desarrollado permitiendo analizar la actividad de gestión de riesgos durante simulaciones (simuladores de vuelo, de conducción, de centrales nucleares). Simulaciones construidas de manera ecológica, es decir basándose en el conocimiento de la actividad real. Estas simulaciones permiten así la producción de una actividad ayudando al diseño seguro y a su evaluación, al entrenamiento a situaciones criticas y al conocimiento de la gestión de riesgos en términos de toma de decisión, resolución de problema, diagnóstico de situaciones raras.


El análisis de la actividad en el ámbito especifico de la seguridad se complementa con otros métodos de análisis de accidentes, entrevistas y simulaciones de situaciones críticas en una perspectiva sistémica.

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Cómo citar
de la Garza , C. . (2022). “APORTES DEL ABORDAJE SISTÉMICO A LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD”: FIABILIDAD Y ERROR HUMANO EN EL TRABAJO. Atacama Journal of Health Sciences, 1(Supl.2). Recuperado a partir de http://www.salud.uda.cl/ajhs/index.php/ajhs/article/view/98
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